Хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность)

При хронической недостаточности почки утрачивают способность эффективно выполнять свои главные задачи: фильтрацию крови, выведение ненужной жидкости и продуктов метаболизма из организма. Почечная недостаточность обычно прогрессирует медленно — в течение нескольких месяцев или даже лет. Многие пациенты долго не придают значения симптоматике, пока почки не перестанут справляться с нагрузкой.

Исследователи выделяют основные факторы появления хронической болезни почек:

1. Заболевания, повреждающие одну или обе почки. К таким относят нефриты при аутоиммунных патологиях, амилоидоз, поликистоз, гломерулонефрит и пиелонефрит. Воспалительные процессы, вызванные нефритами и гломерулонефритом, разрушают гломерулы — главные фильтрующие элементы почек, что снижает их способность очищать кровь от токсинов и избыточной жидкости. Поликистоз, в свою очередь, вызывает формирование множества кист, которые сдавливают здоровую ткань почек, уменьшая их функциональность. Амилоидоз приводит к накоплению амилоида в тканях почек, что нарушает их структуру и работу, а хронический пиелонефрит вызывает длительное воспаление, которое постепенно разрушает почечную ткань. По мере развития поражения падает число рабочих нефронов — структурных компонентов почки, что ведет к необратимой потере функции органа. Если патологии не лечить на первых стадиях, дисфункция почек становится неизбежной и требует проведения заместительной терапии.
2. Декомпенсированный сахарный диабет. Одной из ведущих причин хронической недостаточности органа считается сахарный диабет, особенно если он плохо контролируется. Постоянно высокие значения глюкозы в крови со временем влияют на структуру мелких кровеносных сосудов в почках. По мере поражения они утрачивают способность эффективно очищать кровь. Это состояние называется диабетической нефропатией.
3. Гипертония (стабильно высокое давление). Длительно повышенное АД со временем приводит к изменению структуры сосудов почек. В итоге ухудшается нормальное кровоснабжение почек, развивается их дисфункция. Гипертоническая нефропатия — распространенная причина почечной недостаточности.
4. Поликистоз. Это генетическая патология, при которой в почках формируются многочисленные кисты, заполненные жидкостью. Со временем они увеличиваются в размере, сдавливают здоровую почечную ткань и нарушают нормальную работу органа.
5. Почечные инфекции. При продолжительных воспалениях, вызванных бактериальной инфекцией, происходят необратимые повреждения почечной ткани. Функция почек снижается, они не способны в полной мере выполнять свою работу.
6. Обструктивные уропатии. Это патологии, при которых не работает правильный отток мочи из почек, например, из-за конкрементов, увеличения предстательной железы или опухолей. Блокировка оттока мочи на протяжении длительного срока вызывает повышение давления в почках, их повреждение и развитие ХПН.
7. Токсическое воздействие. Продолжительное воздействие токсичных веществ, (лекарственных препаратов, химических веществ, алкоголя) также вызывает повреждение почек. Особенно опасны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), если их применять бесконтрольно.
8. Аутоиммунные заболевания. Некоторые аутоиммунные патологии, например, системная красная волчанка, поражают почки, вызывая воспаление и повреждение. Если вовремя не лечить заболевание, развивается хроническая болезнь почек.

К сожалению, многие заболевания, способствующие развитию ХПН, в настоящий момент неизлечимы. Поэтому необходимо регулярно наблюдаться у квалифицированных специалистов и придерживаться предписаний нефролога по диете, режиму отдыха и нагрузок, применению лекарств.

Эпидемиология

По статистике, распространенность хронической почечной недостаточности составляет 13-15% среди взрослого населения. Ежегодно количество пациентов увеличивается, а признаки поражения органа обнаруживаются в той или иной степени у каждого десятого взрослого.

В детском возрасте терминальный этап встречается редко, но это прежде всего зависит от возраста. Чаще всего ХБП встречается среди подростков до 16-18 лет. ХБП второй-пятой стадий чаще диагностируют у мальчиков. Это связано с высокой распространенностью среди пациентов мужского пола врожденных аномалий мочевыделительной системы.

Факторы риска

Причины возникновения хронического заболевания почек можно условно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. На первые в состоянии повлиять сам пациент, на вторые ― нет.

К модифицируемым факторам относят:

• постоянная гипертония;
• сахарный диабет декомпенсированный;
• многолетнее табакокурение;
• воздействие токсинов и сильнодействующих лекарственных препаратов;
• хронические воспалительные процессы;
• системные инфекции;
• закупорка мочевыводящих путей, стриктуры уретры;
• беременность;
• повышенное содержание белковой пищи в рационе.

Чтобы понять патогенез заболевания, нужно знать строение нефрона. Это структурный компонент почек, состоящий из мелких фильтров ― клубочков, могут фильтровать и очищать жидкость от продуктов распада, токсинов, примесей. В результате белки и клеточные элементы остаются в кровеносной системе, а отфильтрованная первичная моча выходит из организма по мелким протокам-трубочкам.

При хронической почечной недостаточности уменьшается количество функционирующих нефронов, что вызывает компенсаторное увеличение нагрузки на остатки нефронов. Из-за этого возрастает объем фильтруемой крови и клубочковое давление, что усиливает проницаемость капилляров. В итоге значения альбумина в моче повышаются, а в межкапиллярном пространстве клубочка накапливается белок гиалин, который постепенно замещает почечную ткань на соединительную.

Со временем почки теряют способность эффективно выводить вещества азотистого обмена. К таким относят креатинин, мочевину или аммиак. В результате происходит накопление токсинов в крови. Развивается уремия, которая сопровождается различными симптомами ― слабостью, тошнотой, жжением на коже, утратой аппетита. Многие пациенты отмечают, что у них появляется отвращение к определенным продуктам, например, к мясу.

Хроническая болезнь почек на начальных стадиях протекает бессимптомно. Симптоматика проявляется при существенном снижении скорости клубочковой фильтрации. Самыми ранними проявлениями заболевания становятся:

• слабость;
• утомляемость;
• анемия;
• сильная сухость во рту;
• снижение или отсутствие аппетита;
• ухудшение ясности мышления.

Чаще всего ХПН на первой-второй стадиях возможно диагностировать не на основании жалоб, а после проведенных исследований мочи и сыворотки крови. Например, у пациентов обнаруживается белок в моче и значения глюкозы в крови, превышающие референсные значения.

Далее по мере развития патологии на разных стадиях хронической болезни почек присутствуют в разной степени следующие симптомы:

1. Отеки. Отечность имеются на лице, стопах, в области голеней. Это один из основных признаков, указывающих на проблемы с органом. Отеки появляются из-за застоя воды в организме, так как почки больше не справляются с выведением избыточной жидкости. Чаще отечность возникает на стопах и голенях, но могут также распространяться на лицо, особенно в области глаз. В более тяжелых случаях отеки могут затрагивать всю нижнюю часть тела и даже живот.
2. Болевые ощущения в поясничной области. Болезненность в пояснице связана с увеличением нагрузки на орган и дальнейшим воспалением почек.
3. Повышенное артериальное давление — частый спутник ХПН, поскольку почки играют ключевую роль в регуляции кровяного давления. При снижении их функции артериальное давление начинает повышаться, что создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
4. Нарушения привычного режима мочеиспускания. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нередко замечают, что объем выведенной мочи увеличился. Возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, даже после регулярных походов в туалет.
5. Изменение вида мочи. Моча у людей с хроническим заболеванием почек нередко меняет цвет и консистенцию. Например, становится красной или бурой (это указывает на наличие крови) или мутной из-за присутствия белка, лейкоцитов и бактерий. Пенистая моча свидетельствует о наличии белка (это состояние носит название протеинурия), а хлопья и осадок указывают на воспалительные процессы или наличие инфекций.
6. Учащенные позывы к мочеиспусканию. По мере прогрессирования разных стадий хронической болезни почек пациенты отмечают, что им приходится чаще ходить в туалет. Это связано с нарушением концентрационной функции почек, когда они не способны удерживать воду. Увеличивается общий объем выводимой мочи. Теперь частыми становятся позывы к мочеиспусканию в ночное время. Такое патологическое состояние называется никтурия.
7. Уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл в день). На поздних стадиях ХПН, напротив, объем мочи может резко уменьшиться. Суточный объем жидкости снижается до 500 мл и менее. Это указывает на значительное нарушение фильтрационной способности почек. Состояние опасно, так как ведет к накоплению токсинов и воды в организме.
8. Регулярные позывы на мочеиспускание по ночам. Никтурия становится особенно заметна на поздних стадиях ХПН. Пораженные почки теряют способность концентрировать мочу, и она выводится в больших объемах, но с низкой плотностью. Никтурия нарушает сон и значительно ухудшает качество жизни пациента.
9. Плохой аппетит, снижение веса. Снижение аппетита и отвращение к мясной пище — характерные признаки уремии, вызванной накоплением в крови токсичных продуктов обмена. Симптомы связаны с нарушениями работы пищеварительной системы, изменениями в восприятии вкуса и запахов, а также с общей интоксикацией организма.
10. Зуд. Он появляется из-за накопившихся токсинов, которые организм просто не способен выводить в правильном объеме. Кожный зуд часто становится мучительным в ночное время и лечится очень трудно и долго. Связан с ростом концентрации фосфатов в крови и сбоем метаболизма кальция, что также ведет к сухости кожи и появлению высыпаний.

На сегодняшний день классификация ХБП базируется на параметре скорости клубочковой фильтрации. Согласно этому показателю, ХБП включает 5 стадий.

1. Первая стадия. Есть признаки почечного поражения с нормальной или повышенной СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2. На данной стадии становится интенсивнее формирование мочи, у части пациентов подскакивает кровяное давление. Одновременно с этим по результатам лабораторных тестов наблюдается незначительная анемия. На этом этапе болезнь может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями, которые часто остаются незамеченными. На 1 стадии ХПН прогноз благоприятный при условии своевременного обнаружения и терапии основной патологии, которая привела к серьезному поражению почек. Важно постоянно мониторить кровяное давление, показатель глюкозы в крови и избегать факторов, которые могут усугубить поражение почек. При правильной терапии и изменении образа жизни болезнь может приостановить прогрессирование и долго не переходить на следующую ступень.
2. Вторая стадия. На 2 стадии ХПН происходит более заметное снижение функции почек, скорость клубочковой находится в пределах 60-89 мл/мин. Симптомы становятся более выраженными: повышенная утомляемость и слабость, небольшие отеки на лице в области голеней, учащенное мочеиспускание, частые эпизоды повышения АД. Определить вторую стадию можно по изменениям в анализах мочи: появляется микрогематурия (присутствие эритроцитов в моче) или протеинурия (выделение белка с мочой). Эти явления указывают на повреждение почечных клубочков. На 2 стадии ХПН прогноз остается относительно благоприятным, если пациент строго придерживается рекомендаций нефролога. Чтобы заболевание не прогрессировало дальше, желательно ежемесячно проверять уровень сахара, артериальное давление, показатели холестерина.
3. Третья стадия. Для этой стадии ХБП по СКФ характерны показатели 30-59 мл/мин независимо от степени поражения почек. Различают стадии 3a ХБП (небольшой или умеренный рост скорости клубочковой фильтрации, диапазон от 45 до 50 мл/мин) и 3b (повышение от умеренного до значительного, в диапазоне 30-44 мл/мин). Симптомы могут быть слабо выражены. Пациенты жалуются на легкую утомляемость, слабость, повышение артериального давления. С переходом на стадию 3b начинают проявляться электролитные нарушения, такие как гипокалиемия (повышение уровня калия в крови). Присутствуют признаки анемии и снижение аппетита, учащается мочеиспускание по ночам. Прогноз в целом благоприятен при правильной терапии и контроле АД и уровня сахара в крови. Важно лечить не только симптомы, но и основное заболевание, вызвавшее ХПН. Рекомендуется диета с ограничением соли и белка, регулярные визиты к нефрологу для оценки динамики состояния.
4. Четвертая стадия. На стадии 4 ХБП наблюдается тяжелое снижение функции почек. СКФ варьируется в диапазоне 15-29 мл/мин. Это предпоследняя стадия перед полной почечной недостаточностью. Люди с четвертой стадией практически постоянно чувствуют слабость, быстро утомляются после незначительных нагрузок. Причина плохого самочувствия ― почки не справляются с выведением токсинов. Из-за задержки воды формируются отеки на ногах, лодыжках и на лице. Также в связи с накоплением жидкости в организме возможны проблемы с сердцем, повышенное артериальное давление. По мере прогрессирования болезни снижаются объемы мочи, она мутнеет, темнеет, появляются примеси крови. На этой стадии важно начинать подготовку к возможной терапии ― диализу или трансплантации почки. Без срочного лечения заболевание продолжит развиваться до 5 стадии. Полностью вылечить ХПН не удастся, поэтому лечение направлено только на замедление прогрессирования.
5. Пятая стадия. Является самой тяжелой формой ХБП и характеризуется СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м². На этой стадии пациенты обычно нуждаются в диализе или трансплантации почки для поддержания жизни. Основные симптомы включают: сильную усталость и слабость, потерю аппетита и тошноту, рвоту, затрудненное дыхание, отеки, судороги в мышцах. Наблюдаются проблемы со сном, концентрацией внимания. Иногда пациентов беспокоят кожный зуд, кровотечения из носа, повышение артериального давления. Прогноз для пациентов на стадии 5 ХБП зависит от многих факторов: возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности начала терапии. Но без гемодиализа или пересадки почки сроки жизни пациентов на этой стадии могут быть ограничены несколькими месяцами.

Стадии классификации по СКФ самые понятные и общепринятые в современной медицине. В ряде случаев используют деление на стадии развития хронической болезни почек по уровню креатинина.

Без своевременного лечения хронической почечной недостаточности повышается риск развития серьезных осложнений.

1. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Самая частая причина смерти при ХБП ― артериальная гипертензия. В той или иной степени, она наблюдается у 80% пациентов. Гипертензия ― продолжительное и стойкое повышение артериального давления. Заболевание с трудом поддается лечению, одновременно ведет к развитию поражения сетчатки глаза, инфаркта, инсульта, приступов судорог. Артериальная гипертензия вместе с анемией создает интенсивную нагрузку на сердце приводит к гипертрофии миокарда. На терминальной стадии ХПН иногда развивается фибринозный перикардит. Это состояние, при котором сдавливается миокард, сердце не способно перекачивать кровь в полную силу.
2. Анемия. Состояние, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Приводит к постоянной усталости, слабости и бледности кожи. Анемия при хронической почечной недостаточности возникает из-за снижения производства эритропоэтина — гормона, который стимулирует образование красных кровяных телец в костном мозге. Почки являются основным местом производства эритропоэтина, и когда они повреждены, производство гормона снижается. На начальных стадиях ХБП анемией страдает около 8% пациентов, на терминальной число доходит до 60-80%.
3. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. При ХПН происходит нарушение кальциевого обмена, что связано с изменениями в работе паращитовидных желез. Эти железы регулируют уровень кальция в крови, и при ХПН они могут начать вырабатывать избыточное количество паратиреоидного гормона, который стимулирует высвобождение кальция из костей. Это может привести к остеомаляции (размягчению костей) и остеопорозу (потере костной массы), что увеличивает риск переломов.
4. Инфекционные заболевания. У пациентов с хронической болезнью почек повышается вероятность развития инфекционных заболеваний из-за стойкого ослабления иммунитета.
5. Рахит. Им страдают в основном дети, реже ― взрослые. При ХПН нарушается способность организма усваивать витамин D. В свою очередь, витамин D помогает организму усваивать кальций из пищи и регулирует его уровень в крови. При ХПН уровень витамина D снижается, что приводит к нарушению кальциевого обмена и развитию рахита.

Чтобы избежать осложнений при ХПН, важно прислушиваться к рекомендациям нефролога и соблюдать следующие меры:

• регулярно проходить обследования, контролировать уровень креатинина, СКФ, мочевины и электролитов в крови;
• соблюдать диету с низким содержанием белка и соли, чтобы снизить нагрузку на почки;
• контролировать артериальное давление и принимать лекарства для его снижения;
• следить за уровнем калия и фосфора в крови и принимать соответствующие препараты для их регулирования (по назначению врача);
• при подозрении на осложнение показаться врачу за назначением лечения.

Опаснее всего терминальная стадия ХПН. Для пациентов с 5 стадией важно регулярно получать лечение, так как счет идет на месяцы. На этом этапе почки практически перестают функционировать. Накопление токсинов в организме вызывает тошноту, рвоту, зуд, кровоизлияние под кожей, частые кровотечения. Полностью отсутствует аппетит, появляется неприятие пищи и обезвоживание. Пациенты стремительно теряют в весе, так как практически получают калорий и полезных питательных веществ.

Постановкой точного диагноза и определением стадии почечной недостаточности занимается врач нефролог. Если вы заподозрили у себя признаки нарушенной работы почек, или лабораторные анализы показали существенные отклонения от нормы, следует без промедления обратиться к врачу. В ходе консультации специалист проведет опрос: выяснит жалобы, время и условия появления симптомов, образ жизни, семейный анамнез.

Придя на очный прием к доктору, пациенты обычно жалуются на участившиеся позывы к мочеиспусканию, изменение оттенка и консистенции мочи, болевой синдром в пояснице. В беседе с врачом важно рассказать о хронических заболеваниях, например, гипертонии, диабете, эндокринных расстройствах. Сообщите, принимаете ли в настоящий момент лекарственные препараты, и если да, то по какой схеме и в какой дозировке.

Также проводится визуальный осмотр пациента. Люди с ХПН отличаются бледным, серым, землистым оттенком кожи, сухостью кожных покровов, отечностью. На коже могут оставаться следы расчесов после зуда. У некоторых пациентов присутствует запах аммиака изо рта.

Какие исследования применяются для определения наличия и стадии хронической болезни почек:

1. Анализы крови. Общий и биохимический анализы требуются для оценки нарушений деятельности почек и проблем с обменом веществ. К ключевым маркерам патологий относятся креатинин, скорость клубочковой фильтрации, калия, глюкоза, холестерин, мочевая кислота. Например, возросший уровень креатинина в крови говорит об утраченной функции почек. Показатель мочевины также повышается при снижении функции почек, указывая на ухудшение выведения азотистых соединений. Не менее важно при диагностике оценить уровень калия, натрия, кальция и фосфора. Повышение калия (гиперкалиемия) опасно для сердца и является частым осложнением при ХПН.
2. Анализы мочи. Среди них ― общий анализ мочи (ОАМ), тест на микроальбуминурию, исследование общего белка в суточной моче. ОАМ помогает увидеть инфекционно-воспалительные процессы, определить наличие белка (протеинурию), эритроцитов (гематурию), лейкоцитов и других аномалий, свидетельствующих о заболевании почек. Чтобы выяснить объем и плотность суточной мочи и измерить динамику показателей, проводят пробу по Зимницкому. Для этого пациенту в течение суток каждые три часа необходимо собрать восемь порций мочи.
3. УЗИ почек. Ультразвуковое исследование поможет достоверно оценить размер, структуру и эхогенность почек, а еще выявить наличие кистозных образований, опухолей, обструкций или аномалий развития. С помощью УЗИ можно оценить наличие рубцовых изменений, туберкулеза и атрофии почек.
4. Биопсия. Проводится в целях уточнения диагноза, определения точной причины повреждения почек и оценки степени воспалительных и фиброзных изменений в почечной ткани. В ходе биопсии лаборант возьмет небольшой образец почечной паренхимы через кожу, используя специальную иглу. Биопсия проводится под контролем ультразвука.
5. Дифференциальная диагностика ХПН позволяет исключить иные заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы. Среди них ― острая почечная недостаточность, гломерулонефрит, обструктивные уропатии, системные патологии (примеры ― нефропатия у диабетиков, красная волчанка, амилоидоз).

При подтверждении диагноза важно не только устранять симптомы, но и лечить основное заболевание, вызвавшее ХПН. В случае сахарного диабета (который невозможно вылечить) важно постоянно следить и поддерживать уровень сахара в пределах нормы.

Также важно:

• контролировать фосфорно-кальциевый обмен;
• лечить анемию, повышать уровень гемоглобина;
• нормализовать обмен углеводов и липидов в организме.

Цели лечения при диагностированной ХБП:

• у пациентов на ранних стадиях ― предотвратить дальнейшее прогрессирование и поддерживать достойное качество жизни;
• у пациентов с болезнью почек на 4-5 стадиях ― готовиться к заместительной почечной терапии, проводить грамотное гемодиализное лечение, предотвращать тяжелые осложнения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение ХПН направлено на замедление прогрессирования заболевания, купирование симптоматики и профилактику осложнений. Какие препараты могут назначить:

• диуретики (мочегонные средства) ― тиазидные, калийсберегающие и другие;
• сердечные гликозиды;
• блокаторы кальциевых каналов;
• β-блокаторы;
• препараты для нормализации уровня железа;
• седативные средства;
• кортикостероидные препараты.

Схема приема и количество рекомендуемых препаратов зависят от тяжести заболевания наличия сопутствующих патологий. Поэтому назначить лекарства может только лечащий врач на основании вашего анамнеза, самочувствия и результатов диагностики.

Поскольку гипертония ― постоянный спутник ХПН, поэтому пациентам часто назначают антигипертензивные препараты ― ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Они снижают давление и уменьшают протеинурию, что важно для работы почек.

Диета при хронической болезни почек

Лечение хронической болезни почек обязательно предполагает диету. Прежде всего, пациентам нужно умерить суточное потребление белка. Белок в значительном количестве содержится в разных сортах мяса и рыбы, в творожных продуктах, жирных сырах. Низкобелковый рацион, наоборот, поможет замедлить прогрессирование болезни.

Что полезно есть пациентам, имеющим нарушения функции почек:

• яйца, рыбу;
• нежирные сорта мяса (курица, индейка);
• цельные злаки ― овсянка, бурый рис, цельнозерновой хлеб;
• белокочанная капуста, цветная капуста, брокколи;
• свежие ягоды (черника, клубника, клюква);
• фрукты ― яблоки, груши;
• красный болгарский перец;
• лук и чеснок в умеренных количествах.

При диагностике ХБП важно снизить потребление соли (не более 2-3 г в день). Это помогает уменьшить отеки и нормализовать артериальное давление. Рекомендуется избегать соленой и острой пищи, консервов, полуфабрикатов. Немаловажное значение имеет питьевой режим. Оптимальный объем потребляемой жидкости в сутки определяет доктор в зависимости от стадии ХПН и отеков на теле. Иногда на четвертой-пятой стадиях заболевания врачи советуют ограничить питье.

Заместительная терапия

Лечение терминальной стадии ХБП предполагает заместительную терапию, а именно гемодиализ или трансплантацию почки. Заместительная терапия назначается, когда функция почек снижается до критического уровня, и они уже не способны обеспечивать процессы фильтрации и выведения продуктов обмена.

Основные методы заместительной терапии включают:

• гемодиализ ― проводится несколько раз в неделю и очищает кровь с помощью аппарата;
• перитонеальный диализ использует собственную брюшную полость пациента для фильтрации;
• пересадка почки — радикальный хирургический метод, который позволит полностью восстановить функцию почек.

После начала заместительной терапии пациенты могут продолжать вести привычный образ жизни, соблюдая рекомендации по питанию и физической активности, при этом регулярно наблюдаться у нефролога.

С 100% гарантией предотвратить хроническую болезнь почек невозможно, особенно если у вас высокий наследственный риск. Тем не менее важно придерживаться здорового образа жизни: контролировать АД, холестерин и сахар в крови, избегать чрезмерного употребления соли, ограничить прием алкоголя, курение. Регулярное обследование почек позволяет обнаружить ранние признаки нарушения функции и своевременно начать терапию.

Прогноз зависит от стадии ХБП и проводимого лечения. Также важно, появились ли осложнения, имеются ли другие хронические болезни, каково общее самочувствие пациента.