Анорексия

Заболевание чаще всего развивается в подростковом или юношеском возрасте и обусловлено комбинацией биологических, психологических, социальных и экологических причин.

Основные биологические факторы:

1. Генетическая предрасположенность. Установлено, что у людей с анорексией встречаются определенные гены, связанные с регуляцией пищевого поведения, обмена веществ и эмоциональных реакций. Вывод ― если у родственников наблюдались расстройства пищевого поведения, риск возрастает.

2. Нейрохимические нарушения. У пациентов с анорексией часто возникает дисбаланс нейромедиаторов, особенно серотонина и дофамина. Эти вещества регулируют настроение, тревожность, аппетит и импульсивность.

3. Гормональные сбои. Изменения в работе гипоталамо-гипофизарной системы влияют на секрецию половых гормонов, кортизола и лептина. В результате это приводит к аменорее, замедлению метаболизма и другим эндокринным нарушениям.

Причины развития анорексии могут скрываться в социальных и культурных факторах. Например, существующая идеализация худобы в обществе ― культ стройности, навязываемый медиа, социальными сетями, индустрией моды. Он формирует уязвимость к пищевым расстройствам, особенно у подростков. Люди с анорексией часто сравнивают себя с другими, стремятся соответствовать общепринятым «стандартам красоты», что провоцирует недовольство собственным телом.

Обстановка в семье тоже может сказаться на отношении к телу и весу, в частности. Избыточный контроль, отсутствие эмоционального тепла, конфликты или завышенные ожидания со стороны родителей способствуют возникновению расстройства. На пищевое поведение влияют устойчивые установки: «нельзя играть с едой», «нужно доедать все», «суп есть только с хлебом». Такие установки закрепляются с детства и в дальнейшем формируют у ребенка неосознанные патологические модели поведения.

Кто оказывается в группе риска по нервной анорексии:

• подростки, молодые девушки до 25 лет;

• люди с наследственной предрасположенностью (если у близких родственников были расстройства пищевого поведения, тревожные или депрессивные расстройства);

• перфекционисты, люди с низкой и неустойчивой самооценкой;

• анорексии подвержены люди с психическими расстройствами;

• представители профессий, в которых особенно важен внешний вид ― модельный бизнес, танцы, балет, художественная гимнастика и другие; 

• люди, пережившие травму или сильный стресс (например, буллинг из-за внешности, лишнего веса в детстве).

Патогенез заболевания

Поскольку болезнь анорексия — это расстройство пищевого поведения, при ее развитии у человека нарушаются отношения с едой. Главный критерий, по которому можно отличить норму от проблемы ― влияют ли признаки анорексии на качество жизни. Если из-за питания меняется повседневная активность, страдают другие жизненные сферы, снижается общий эмоциональный фон ― это повод обратиться к врачу. 

После эпизодов переедания пациент с признаками анорексии нередко испытывает вину, стыд, снижение самооценки. Пища может временно «заглушить» негативные чувства, но в долгосрочной перспективе такое поведение усугубляет эмоциональное напряжение и приводит к закреплению патологической модели: стресс, переедание, стыд за содеянное.

Анорексия проявляется следующими признаками:

• выраженный дефицит веса;

• сознательное ограничение употребляемой пищи ― уменьшение объема ежедневных порций, сокращение приемов пищи в сутки;

• чрезмерная озабоченность собственной внешностью;

• недовольство лишним весом;

• слабость, повышенная утомляемость, тревожность;

• частая раздражительность, приступы агрессии, сменяющиеся периодами апатии;

• ухудшение работоспособности, снижение памяти, внимания и концентрации;

• иногда ― вздутие, дискомфорт в животе, запоры;

• у мужчин ― проблемы с либидо и потенцией, у женщин ― сбои менструального цикла или отсутствие месячных.

При нервной анорексии зачастую развиваются эндокринные нарушения: снижается уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы (Т4, Т3), растет секреция кортизола. В пубертатном периоде анорексия вызывает задержку полового созревания. Вторичные половые признаки либо не развиваются, либо развиваются с существенной задержкой. Останавливается процесс роста, у девушек не увеличивается грудь, у мальчиков сохраняются недоразвитые половые органы.

Иногда анорексия протекает легко и самостоятельно проходит (если симптомы выражены слабо). В других случаях заболевание становится тяжелым и трудно излечимым. 

Согласно МКБ-10, выделяют следующие типы расстройств пищевого поведения, относящиеся к анорексии.

Нервная анорексия (F50.0)

Ключевые признаки типичной нервной анорексии:

1. Ранний дебют заболевания ― чаще болезнь развивается в подростковом возрасте или в начале юности, в период формирования самооценки и восприятия своего тела.

2. Пациент сбрасывает вес сознательно ― путем жестких диет, использования слабительных или мочегонных препаратов.

3. Наблюдается значительный дефицит массы тела ― вес составляет меньше 85% от нормы. Состояние сопровождается истощением, слабостью, нарушениями в работе внутренних органов.

4. Эндокринные сбои, нарушения обмена веществ. У человека с анорексией почти всегда наблюдается дефицит питательных веществ. На этом фоне нередки гормональные сбои и различные соматические болезни. Многие замечают изменения в самочувствии ― колебания артериального давления, тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардию (замедленный пульс).

5. Дисморфофобия, неприятие себя. Пациент с нервной анорексией постоянно стремится что-то в себе изменить и худеет в любом случае, даже если вес перешагнул за границу нижней планки. 

Если вы заметили у себя или близкого первые признаки анорексии, лучше как можно скорее обратиться к психотерапевту и подробнее рассказать о проблеме.

Атипичная нервная анорексия (F50.1)

Атипичная нервная анорексия — форма расстройства пищевого поведения, при которой у пациента выражены не все анорексические проявления. Диагноз ставят, если ИМТ находится в пределах нормы или снижен незначительно. В то же время человек намеренно ограничивает себя в приеме пищи, боится набрать вес, искаженно видит свое тело. В целом поведенческие и психологические особенности те же, что и при нервной анорексии.

Атипичная анорексия может сопровождаться и более серьезными физическими и психоэмоциональными нарушениями: гормональные сбои, аменорея, брадикардия. Из-за критически низкого веса такая форма анорексии часто остается незамеченной, но требует не менее тщательной диагностики и комплексного лечения.

Возможные формы анорексии:

• Стереотипная анорексия. Пациент систематически ограничивает себя в приемах пищи, не допуская переедания. При этом он строго контролирует рацион: исключает «вредные» высококалорийные продукты, урезает порции или переходит на однообразное и крайне низкокалорийное питание.

• Булимическая анорексия. Эта форма характеризуется чередованием жесткого ограничения с эпизодами переедания, за которыми следуют компенсаторные действия. После переедания появляются чувства вины и страха набрать вес. Чтобы «избавиться» от пищи, человек прибегает к крайним мерам: вызывает рвоту или злоупотребляет слабительными. Эту форму анорексии сложно диагностировать, потому что вес может долго оставаться в пределах нормы либо снизиться незначительно.

• Компульсивное переедание. Пациент теряет контроль над приемами пищи, ест быстро, в больших количествах, иногда даже без чувства голода. Переедание вызвано перепадами настроения, как реакция на стресс, одиночество или скуку. В отличие от булимической анорексии, в данном случае пациент не стремится избавиться от съеденного и не вызывает рвоту.

Выделяют следующие стадии развития анорексии: 

1. Инициальная. Основные проявления ― недовольство своей внешностью, уменьшение порций, постепенный отказ от еды. Продолжительность этапа инициации может достигать нескольких месяцев или даже лет. В течение этого времени окружающие замечают тревожные признаки ― от постоянных разговоров о диетах до приступов агрессии. Яркий симптом этого этапа анорексии ― прогрессирующее неприятие своей фигуры.

2. Активная. На следующем этапе пациент усиленно желает снизить вес и использует для этого любые методы. Например, исключает целые группы продуктов (жиры, углеводы), резко снижает калорийность рациона, изнуряет себя тренировками. На активной стадии пациенты нередко приходят к помощи лекарств для сжигания жира или снижения аппетита, провоцируют рвоту после еды.

3. Кахектическая. Самая тяжелая и опасная стадия болезни. Организм уже сильно истощен: масса тела составляет 30% от нормы, заметны метаболические и сердечно-сосудистые проявления, гормональные сбои. Кожа становится сухой, шелушится, нарушается ее терморегуляция. Выпадают волосы, появляется слабость и одышка даже при минимальной физической активности. При этом психологически человек убежден, что он недостаточно худой и продолжает сбрасывать вес, доводя себя до полного физического истощения. Кахексия приводит к необратимой дистрофии внутренних органов. Это крайняя степень анорексии: состояние создает угрозу для жизни, и при несвоевременном оказании медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Определить стадии нервной анорексии в конкретном случае может врач на основании собранного диагноза и опроса пациента. 

Анорексия имеет опасные последствия для здоровья пациента. Условно их можно разделить на две категории: физические и психические. 

Физические

Физические последствия анорексии проявляются в первую очередь. Они затрагивают практически все внутренние органы и системы. Это то, чем опасна анорексия больше всего: симптомы развиваются повсеместно и постепенно, но часто являются необратимыми.

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы. Анорексия может стать причиной брадикардии или гипотонии. Таким образом организм «экономит» энергию. Острая сердечная недостаточность ― возможна при критическом снижении массы тела. Из-за нарушений электролитного баланса (особенно дефицита калия, магния, натрия) развивается аритмия.

2. Со стороны эндокринной системы ― аменорея, нарушение функции щитовидной железы и надпочечников, снижение уровня половых гормонов, замедление обмена веществ.

3. Со стороны нервной системы. Дефицит калорий и хроническое недоедание вызывают снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, головокружения, обмороки. В тяжелых случаях возможна энцефалопатия ― органическое поражение головного мозга.

4. Со стороны желудочно-кишечного тракта ― атрофия слизистой желудка, хронические запоры, вздутие, острые или ноющие боли. 

5. Со стороны органов мочевыделения ― если пациент с анорексией злоупотребляет мочегонными препаратами, это приводит к нарушению фильтрационной способности почек. Результат ― обезвоживание и хроническая почечная недостаточность.

Заболевание отражается на внешнем виде ― состоянии кожи, волос, ногтей. Иногда наблюдается лануго — рост мягких пушковых волос на теле, как у младенцев. Это защитная реакция на потерю жира и снижение температуры тела.

Психические 

Психические осложнения не менее опасны, чем физические. Постоянное недовольство внешним видом, чувство вины за каждый прием пищи, изоляция от близких ведут к развитию депрессии и тревожных расстройств. Человек постепенно полностью утрачивает способность к социальной адаптации: отказывается посещать учебу, работу, компании.

Человеку с подозрением на анорексию нужно обратиться к психотерапевту или психиатру. Зачастую сам пациент не осознает свою проблему и отказывается от похода в клинику. Поэтому близким важно убедить его обратиться к врачу: найти подходящие слова, поддержать и сопровождать на приеме. 

Как проходит прием врача

Прием психотерапевта при подозрении на нервную анорексию проходит в спокойной и доверительной обстановке. Обычно консультация включает подробную беседу с пациентом, при необходимости — с его родственниками. Цель — понять отношение пациента к своему телу, еде, контролю над весом. Врач увидит, как проявляется анорексия, оценит психическое состояние и спрогнозирует дальнейшее развитие болезни.

По итогам приема врач определит стадию и выраженность расстройства, оценит риски для здоровья и наличие суицидальных мыслей. При необходимости назначит дополнительные обследования и консультации с другими специалистами. Например, мнение эндокринолога важно для оценки гормонального фона, гастроэнтеролога ― для составления безопасного плана питания и оценки состояния ЖКТ. Девочкам потребуется консультация гинеколога, если наблюдается аменорея, сбои цикла или задержка наступления месячных.

Как правило, квалифицированному специалисту несложно распознать симптомы и признаки анорексии. 

У нее есть четкие диагностические критерии:

• преднамеренное ограничение питания, приводящее к значительной потере массы тела;

• резкое снижение веса из-за снижения калорийности рациона или полного отказа от пищи;

• навязчивый страх набрать вес, который проявляется на словах и в поступках — избегание еды, интенсивные физические нагрузки, злоупотребление слабительными;

• неадекватное восприятие тела — пациент считает себя полным, несмотря на очевидный дефицит массы, также возможно отрицание самого факта болезни.

При подозрении на РПП и нервную анорексию могут быть актуальны следующие диагностические мероприятия:

1. Клиническое обследование. Пациенту с признаками анорексии необходима оценка физического состояния и психического здоровья. Для этого необходимо обратиться к терапевту ― он выдаст направление на дальнейшую диагностику и к психиатру-психотерапевту. В случае анорексии важно комплексное обследование, потому что ограничения в питании и голодание отражаются на состоянии всех органов и систем.

2. Лабораторные анализы. Они помогут оценить общее состояние организма, обнаружить осложнения и нарушения, вызванные дефицитом питания. Позволяет выявить признаки анемии ― на это указывают снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, изменения значений лейкоцитов и тромбоцитов. При сдаче биохимического анализа крови важны значения электролитов (калия, натрия, кальция, магния), белков. Для проверки функции внутренних органов необходимо знать печеночные и почечные показатели: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевину.

3. Гормональные исследования. Анорексия вызывает гормональные сбои. Поэтому уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) важен для оценки обмена веществ. А у пациенток, столкнувшихся с аменореей, в большинстве случаев понижены эстроген и прогестерон.

На ранней стадии анорексии у пациента может сохраняться нормальное самочувствие и минимальные отклонения в лабораторных и инструментальных исследованиях. Диагноз ставится на основании анамнеза и поведения пациента ― например, постоянных активных действий для предупреждения набора веса и панического страха поправиться.

Дифференциальная диагностика анорексии

Резкое снижение веса и повышенная тревожность бывают связаны не только с нервной анорексией. Во время обследования важно исключить другие заболевания, сопровождающихся изменением массы тела и отказом от еды. В первую очередь анорексию дифференцируют с психическими расстройствами, например, с шизофренией или депрессией. 

Необходимо исключить серьезные соматические заболевания. К ним относятся:

• синдромы мальабсорбции, вызванные целиакией или воспалительными заболеваниями кишечника;

• сахарный диабет 1 типа;

• онкологические заболевания;

• недостаточность надпочечников.

Во всех этих случаях снижение веса ― следствие органической патологии, а не осознанного отказа от еды.

Вопросы для самодиагностики 

Чтобы понять, есть ли у вас проблема с пищевым поведением, ответьте на следующие вопросы. Ответ должен быть однозначный: да или нет. Если наберется хотя бы четыре положительных ответа ― это весомый повод посетить специалиста по этому вопросу.

1. Вопросы питания, веса и моего внешнего вида оттягивают на себя много моего внимания и жизненных сил.

2. Вы ограничиваете себя в еде или принимаете экстремальные методы похудения?

3. Бывает, что вы испытываете чувство вины или стыда после еды, хочется себя наказать за это?

4. Есть ли у вас потребность или желание скрыть свое питание от других, бывает ли стыдно за это?

5. Часто ли вы сравниваете свое тело с телами других людей или регулярно взвешиваетесь, отслеживая любую динамику, и испытываете из-за этого психологический дискомфорт?

6. Часто ли вы находите себя толстым/толстой или худым\худой, независимо от своего веса и наблюдений окружающих?

7. Есть ли у вас проблемы с контролем над количеством пищи, которую вы употребляете?

8. Часто ли вам не удается сдерживаться и съедать больше, чем хотели бы, даже если уже наступило чувство насыщения?

9. Ощущаете ли вы постоянное регулярное чувство голода?

10. Ощущаете ли вы в своем теле какой-либо стойкий внешний дефект, требующий физического устранения?

Лечением нервной анорексии нужно заниматься с того момента, как появились первые тревожные признаки. Выбор методик и продолжительность терапии зависят от степени тяжести анорексии, ее причин, возраста, психического и физического состояния пациента. Лечение проводится в амбулаторных условиях, в тяжелой форме болезни потребуется госпитализация пациента.

Комплексный подход включает несколько методов лечения:

1. Психотерапия. Цель ― устранить основные психогенные факторы, вызывающие типичные и атипичные формы нервной анорексии, снизить тревожность, научить пациента адекватно воспринимать свою внешность. 

2. Диетотерапия. Диета направлена на нормализацию массы тела, восстановление дефицита питательных веществ, формирование здоровых пищевых привычек. У женщин особенно важно восстановление менструального цикла, а также функций щитовидной железы и здоровья костей. Обычно рацион составляют индивидуально, с участием врача-диетолога и психотерапевта. Важно, чтобы увеличение веса шло постепенно, чтобы не произошла перегрузка организма. Норма ― 0,5-1 кг в неделю.

3. Медикаментозная терапия. Назначается строго индивидуально. Для лечения и восстановления после анорексии используются антидепрессанты, анксиолитики, гормональные препараты. При дефиците витаминов и минералов индивидуально врач может порекомендовать витаминные комплексы, препараты калия, кальция, магния и другие.

Из чего складывается работа с психотерапевтом:

1. Психообразование. На начальном этапе болезни врач даст пациенту информацию о природе расстройств пищевого поведения, механизмах их формирования и устойчивости. Пациенту важно знать о роли искажения образа тела, ограничительном поведении, когнитивных искажениях, а также о негативных последствиях голодания. Понимание ситуации необходимо для повышения мотивации к лечению.

2. Контроль приемов пищи ― например, ведение подробного дневника питания. Пациент учится ежедневно фиксировать приемы пищи, эмоции, внутренние триггеры и поведение после еды. Такой мониторинг поможет понять поведенческие паттерны, приводящие к ограничению, перееданию или компенсаторным действиям: рвоте, непосильным физическим нагрузкам.

3. Когнитивная реструктуризация ― практика изменения отрицательных автоматических мыслей и убеждений по поводу еды, тела и самовосприятия. Терапевт поможет пациенту выявлять и оспаривать деструктивные автоматические мысли, связанные с телом, весом и едой (например: «Я должен есть только салат, иначе стану жирным»). Например, применяются техники переоценки: пациент анализирует доказательства за и против убеждений, ищет альтернативные интерпретации. 

4. Поведенческие эксперименты. Проводятся упражнения, направленные на снижение тревоги и избегания. Например, пациент может постепенно включать в рацион «запрещенные» продукты под наблюдением терапевта и отслеживать уровень тревожности. Подобные действия помогают оспорить иррациональные страхи, например, мгновенного набора веса после одного пирожного. Позже результаты обсуждаются совместно с психотерапевтом для переоценки страха и повышения толерантности к тревоге.

5. Развитие навыков совладания. Прежде всего, это обучение методам саморегуляции и стресс-менеджмента, чтобы снизить потребность в использовании еды как средства справиться с эмоциями. Задача пациента —научиться альтернативным способам справляться с тревогой, гневом, скукой, но без прибегания к пищевому поведению.

 Используются следующие подходы:

• Практика осознанности ― упражнения на осознанное питание, где пациент концентрируется на вкусе, текстуре и запахе пищи, помогают снизить компульсивное переедание. Происходит понимание связи между мыслями, чувствами и поведением.

• Дневник мыслей и чувств. Пациенты записывают свои мысли и чувства, связанные с приемом пищи, чтобы лучше понять внутренние триггеры. 

• Упражнения на самооценку. Например, написание позитивных утверждений о себе, включая аспекты, не связанные с внешностью или едой.

• Контроль эмоций через творчество. Рисование, пение или другие творческие занятия, которые помогают выражать и перерабатывать эмоции.

• Работа с установками и убеждениями. Запись и анализ убеждений, связанных с едой и телом, с последующей их проверкой и изменением через практику.

• Работа с когнитивными искажениями. Пример ― техника переоценки. В этом случае психотерапевт помогает клиенту идентифицировать и оспорить негативные мысли о еде и весе.

Как не допустить развития анорексии:

1. Поддерживать здоровый образ жизни. Регулярная физическая активность, прогулки на свежем воздухе, плавание, бег, йога ― все это поможет держать тело в тонусе и не даст сосредоточиться на мрачных мыслях о недостатках внешности.

2. Сохранять самооценку с раннего возраста. Прежде всего, родителям в окружении подростка важно избегать критики внешности, акцента на весе и диетах.

3. Создавать доверительные отношения внутри семьи. Дома должна быть безопасная эмоциональная атмосфера, в которой подросток сможет свободно делиться своими переживаниями. Полезны совместные приемы пищи, свободные от оценочных суждений. Чаще всего именно родители становятся примером осознанного отношения к еде и весу. 

4. Обращаться к специалисту, если появились симптомы: резкое снижение массы тела, навязчивые подсчеты калорий, отказ от еды под различными предлогами. Важно не ждать ухудшения состояния, а деликатно предложить близкому сходить к врачу.

5. Питаться правильно и рационально, избегать жестких ограничений и перееданий. Если еда становится способом решения проблем и ухода от стресса, следует рассказать об этом психотерапевту.

Перспективы излечения от анорексии зависят от стадии заболевания. Если анорексия дебютировала в подростковом возрасте, и вовремя были приняты меры, можно добиться выздоровления. В большинстве случаев до 80% подростков достигают стойкой ремиссии и нормализуют свой вес. Развитие анорексии без лечения чревато серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Как начинается анорексия?

Среди признаков ранней стадии анорексии можно выделить изменения в поведении пациента. Несмотря на нормальный вес, многие пациенты беспокоятся, что у них лишние килограммы, ожирение или что отдельные части тела выглядят недостаточно эстетично. Они упорно пытаются сбросить вес, даже если окружающие убеждают их в обратном. Беспокойство по поводу лишнего веса усиливается даже на фоне развивающегося истощения.

При этом аппетит может сохраняться на протяжении долгого времени. Наличие проблемы можно распознать по следующим признакам: пациенты скрупулезно изучают диеты, накапливают, прячут или выбрасывают продукты, считают калории, готовят сложные блюда для близких, но сами существенно себя ограничивают. Со временем пациент начинает лгать о реальном количестве съеденной пищи или сразу после приема еды вызывает рвоту. Маленькие порции и дефицит калорий ускоряют развитие физического истощения. 

Как уговорить подростка пойти к врачу по поводу анорексии? 

Не нужно обвинять или давить на подростка, но также не стоит отрицать проблему. Начните с разговора в спокойном и располагающим тоне. Проявите заботу, скажите, что вы заметили изменения и беспокоитесь о его здоровье. Избегайте критики внешности и дайте ребенку понять: вы полностью на его стороне, но также есть специалист, который может помочь в этой ситуации. Важно объяснить подростку, что разговор на консультации останется только между ним и психологом. 

Как не сорваться после лечения и не вернуться к старым пищевым привычкам?

Чтобы не допустить рецидива болезни, нужно долго и регулярно заниматься психотерапевтом, не прерывать курс, даже если стало немного лучше. Регулярные встречи с психотерапевтом помогут отслеживать эмоциональные триггеры, питание будет оставаться сбалансированным и четко выстроенным.

Полезно участвовать в группах поддержки, общаться с другими пациентами, столкнувшимися с той же проблемой. Для контроля диеты рекомендуется продолжать ведение дневника питания. Рецидивы возможны ― важно скорее обратить внимание на изменение в пищевом поведении и обратиться за помощью. Если вы заметили возвращение анорексии у близкого человека, постарайтесь уговорить его посетить врача.

Как правильно питаться при анорексии?

Питание зависит от стадии развития анорексии. Обычно начинают с легко усваиваемой пищи: каш, овощных пюре, йогуртов, отварного мяса или рыбы. Порции должны быть небольшие, пять-шесть раз в день. Главная цель — восстановить утраченную энергию и функции внутренних органов без перегрузки организма.

По мере восстановления веса можно расширять рацион: добавлять белки, сложные углеводы, полезные жиры. Питание лучше корректировать при участии диетолога.

Можно ли полностью вылечить анорексию?

Да, от анорексии можно полностью вылечиться, особенно если лечение начато в подростковом возрасте. Но полное восстановление часто занимает несколько лет и требует комплексного подхода: психотерапию, медикаментозную поддержку, участие членов семьи пациента. Даже после нормализации веса еще сохраняется риск развития других психических расстройств ― депрессии, тревожных и обсессивно-компульсивных состояний.